唐道述专家视角【732期】如何在5Why使用中避免“入坑”

发布日期:2022-11-18    作者:唐道述    点击:

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  导言:

  5 Why工具可以解决企业运营中反复发生的问题,有效避免企业的财产损失。但在实际应用过程中,管理者往往很难应用,为了解决这个问题,有两种有效地5-Why导引方式,一种是从原理原则来导引,另一种是从应有姿态来导引。

  在工厂运营中,管理者容易遇到的困境是,类似的质量问题反复发生,轻者影响出货或者造成批量报废,重则在客户端酿成重大质量事故。我们曾经遇见过的质量事故造成高达上亿人民币的财务计提,整个运营团队为解决该问题,加班加点花费半年之久。在如何解决此类问题的过程中,经常使用到 5 why 的工具,也叫 Why-Why (为何-为何),很多企业都未能正确的运用好该工具。总结下来大致分两种情形:

  一种是要问到第5个why 都很困难。问5个Why 变成凑5个Why,大部分都是凑到3个Why就结束了,这个自然是没有找到真因。最后归结为5Why这个工具不好用或者没有效果。后续的原因寻找基本仍是凭经验,用不断试错的模式来解决问题。当用客户来试错时,自然带来高昂的试错成本。

  第二种是问了5个Why,也认为找到了真因。但后续仍然发生同类问题。他们苦恼于如何能够避免遗漏真因。我们对这两种情形都来做个较深入的探讨。

  关于第一种情形,我觉得首先我们也许受了一些教材的影响,比如我在开始时,就被一个案例带偏了。这是一个关于5Why 著名的例子,是美国华盛顿的杰弗逊纪念馆外墙斑驳陈旧。政府重新整修的费用很高昂,所以对外墙斑驳陈旧的原因展开调查。这个案例让大家容易理解5why 的神奇和有效。但却很难依葫芦画瓢的去应用5why,造成5Why 很华丽却难于落地的现象。

  我们一起来重温一下这个案例:

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  图1,杰弗逊纪念馆

  第一个 Why 是为何纪念馆外墙这么快斑驳陈旧?--因为每两周要用高压水枪清洗外墙,加速了外墙的老化

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  工作人员用高压水枪清洗外墙。

  第二个 Why 是为何需要每两周要用高压水枪清洗外墙?——因为有很多鸟类在外墙上留下鸟粪。

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  纪念馆外的鸽子

  第三个Why是为何纪念馆外有这么多鸟类?——因为周围有很多鸽子爱吃的蜘蛛

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  纪念馆周围的蜘蛛

  第四个Why是为何纪念馆周围有这么多蜘蛛?——因为周围有很蜘蛛爱吃的昆虫。

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  纪念馆外的小昆虫

  第五个Why 是为何纪念馆周围有这么多小昆虫?——因为纪念馆外的景观灯照明在晚上开启后招来这些小昆虫。

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  纪念馆外的景观灯照明

  所以最终的解决方案是晚上关闭纪念馆外的景观灯照明,终于外墙的鸟粪大大减少,不需要每两周清洗外墙,外墙的陈旧速度也大大延缓了,政府的修缮费用也节省了。

  这个例子很形象的展示了5Why 这个工具的影响力, 但其实使用起来是很困难的,这个研究成果一定是有专门的研究人员长期研究才得到,据说,开始的时候,推测外墙的斑驳陈旧是酸雨造成的。后来进一步调查才发现是外墙被过度清洗导致的。

  另外比如第三个Why是为何纪念馆外有这么多鸟类?——因为周围有很多鸟类爱吃的蜘蛛。首先得做解剖才能得知鸟类吃的是蜘蛛。还有怎么知道鸟类是因为食物才停留在纪念馆周围的?有没有其他因素,比如气候,风向,位置向阳比较暖和,建筑物比较高适合筑巢等等。

  第五个Why有更多的疑问,比如外部有景观灯照明的建筑物不仅仅是杰弗逊纪念馆,很多建筑物都有,那他们招虫子吗?招蜘蛛吗?招来小鸟导致外墙都是鸟粪了没有?

  而这些疑问都是在介绍这个例子时,没有充分揭示的,这就容易导致使用在5Why时,陷入看似有用,却无从下手,甚至只能硬凑五个Why的现象发生。我在初步接触5Why 接触的例子更坑,这个例子也许作者想要用些戏谑的成分来表达5Why的用途。如下图:

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  针对初学者来说,这妥妥的是入坑,把没油熄火而停在路边的车的真因归咎到赌技不行身上。用这种方式进行5Why分析,导致找到的所谓真因五花八门,甚至有的偏离了正常逻辑。由于没有找到真因,使用者把5Why工具变成了填写表格,而绞尽脑汁去凑5Why,反而成为负担。由于没有彻底的解决问题,管理者自然也不重视,认为5Why不能解决实际问题。慢慢束之高阁。

  下面分享一下我接触到的介绍5-Why比较好的课程,来自Kaizen Base 的视频使用5Why有两种导引方式。一种是从原理原则来导引,一种是从应有姿态来导引,以下是“扳手无法扳动螺丝”的问题分别用这两种方式导引的例子。

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  以上是比较好的表述了5Why是如何应用的,但均要避免调查项目的遗漏,从而导致真因不好找。视频也总结了使用5Why过程的16个重点或注意点。见下图。我把容易出错的或者需要连续说三遍的都用红色标识出来了。

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  关于“3 .明确问题(现场,现物,现实),4. 现象中不要加入推测”这两条新手容易犯的错误,工程师们容易凭借手中的原料的数据或者资料,做出自己的推测,把推测作为事实写入报告。比如“员工没有受到良好的培训”,而不去践行“三现主义”,去现场和员工实际沟通,亲自体会整个过程,导致和事实越来越偏离,自然找不到真因,只是一味的怪罪员工。

  关于“10,只写异常(不要把正常工作状态作为原因)”,比如把订单增加导致生产量大,导致不良品发出。这也是错误的,如果这个原因成立的话,公司就无法成立了。关于“14 不许首先考虑对策。”这是很多实践者的通病(我所见过的)。在初始部分就迅速去考虑对策,这是推行使用 5Why 中常见的拦路虎。当你去思考对策时,自然无法再去寻找真因了。

  在初始使用5Why解决问题的过程中,往往要耗费较长时间,亲身体验大约要一周左右时间。需要耗费时间去对事实真相的调查。比如分析到我们常见的原因“员工未按照作业指导书作业”,到底是未培训?还是作业指导书没有明确如何操作?还是培训过程中没有培训会员工?还是员工完全领会如何作业但仍不按作业指导书操作?这些调查均不能仅仅停留在纸面上,只是看员工是否签署了培训记录等内容,而要一一现场核实才能真正了解客观事实,再举个例子,比如调查面包没烤熟, 发现烘烤温度范围要求是200度+/-10度,而实测温度是180度,那温度180度是否是真因?也不能轻易评判,而是要通过实验,再现其失效方可做出论断。而这些都会导致较多的工作量。和标准相比有偏差未必就是真因,这一点也是在实际使用中,需要考虑的。

  随着实践增加,团队变得熟练,完成一个5Why分析大约需要2~3天,在这过程中,有两点很重要,一个是要有一个善于学习,积极能干的团队。第二是上司的督导也很重要,要不断的质疑团队所提出的原因,促使团队更深入的思考,去挖掘真正的原因。在充分掌握5Why精髓的情况下,使用5Why往往能够在一些长期的问题点上得到突破,尤其是针对质量问题,几乎可以立竿见影,既解决了问题,也能树立专业团队的形象。

  在实践过程中,我遇到的团队,就算是已经掌握5Why技巧的团队也常常在违背上述的“要点3明确问题和要点14不许首先考虑对策“。追问下来,大约有两种原因,一种是经验主义,多年的经验让他们认为自己是专业人士,当他凭经验十拿九稳能判断该问题的产生原因时,他们就不愿意按5Why的步骤做深入分析,觉得费时费力。

  第二种是认为问题是常规问题,影响不大,不愿意按5-Why的方式来找原因解决,耗费时间,就比如感冒,更愿意去喝点板蓝根,熬几天,也不去医院检查一下是病毒性感冒还是细菌性感冒,然后再对症下药。这点在推动5-why使用时也需要注意。

  我们再来讨论一下所说的第二种情况,问了5个Why, 也认为找到了真因。但后续仍然发生。这种情况虽然不多但偶有发生。我们的过程出现问题需要解决时,整个过程有可能处于两种不同的情形,第一种是整个过程本来是处于制程能力充足,输入的参数都是已固定的,人员都是培训并认证的,物料是合格的来料批次,机器都是恰当维护好的,而一个异常(single event)出现打破了这个稳定状态,并且带来了问题。这个就是特别原因(Special cause)

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  在这种情况下,用5Why 去寻找真因是相当有效的和快捷,并且不容易反复发生。另外一种情况是,制程处于不稳定状态,或者制程稳定但能力不足,比如人员未经良好的培训,物料不同批次质量残差不齐。设备未能良好维护等等。这个出现问题时往往是由于普通原因(common cause)

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  这种情况下使用5Why 就需要谨慎小心,往往导致该问题的原因并不仅仅只有一个。要避免出现真因遗漏的情况,或者此次问题出现的真因虽然找到并解决。但下次又出现其他的原因导致类似的情况的发生。

  这里可以分享一个诀窍是,我们在这种情况下使用5Why可以从原理原则来导引,借鉴类似FTA(failure tree analysis)的方式。用把所有可能的风险因子都找出来,但并不需要像FTA那样去做发生概率的预测。只是用于检查所对应的因子是否有控制措施,如果是有控制措施的,要确认措施是否充分,控制设定的范围是否合理。这些都可以展开后逐一验证。这样做一次5-Why分析,可以把整个过程整理一遍,把其中的管控重新梳理,既可以查漏补缺,又可以做深入的分析。

  典型的教材上的5Why 如下图。其中是针对所列因子,如果OK,就不在问“为什么“不再往下展开。

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  而借鉴FTA 推行的5-Why 则将所有可能的因子展开,持续问为什么,并且对展开的每个因子确认其对应的管控措施。采用这种方式通常都可以防止相同的问题再发生。

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  5Why 是个很好的解决问题工具,只要有和理想状态的比较探讨能力,一线的员工和基层管理人员也能够掌握使用。拥有“现象的理论展开力“的工程师等专业人员,使用好5-Why,也能够迅速解决重大问题,做出突破性的改进。

  5Why也是一个很好的交流工具,尤其是技术人员和管理人员之间,把5Why 报告摊开,沟通中的技术篱笆也自然拆开了,希望大家都能绕过我所说的5-Why的坑,用好5Why这个解决问题的工具,在工作中能够更加得心应手。